上海啟動醫保個人賬戶家庭共濟 釋放出什么信號？

醫保個人賬戶里的錢可以分給家人用了，這到底是好事還是壞事?

8月起，上海啟動醫保個人賬戶家庭共濟，提高醫保基金使用效率。2021年4月，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(下稱《意見》)，明確各省級人民政府要按照要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺醫保家庭共濟的實施辦法。

自2021年4月提出，當時就引起了廣泛的社會關注。到如今這一政策在上海等地正式落地，釋放出什么信號?參保人是虧還是賺?

何為醫保家庭共濟

所謂個人賬戶家庭共濟使用，是指個人賬戶可以用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定范圍內的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。也就是說，職工醫保個人賬戶的歷年結余資金，從職工本人使用，拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟使用。

那么，職工醫保個人賬戶家庭共濟是“共用社保卡”嗎?

不是的，職工醫保個人賬戶家庭共濟并非“共用社保卡”，或者“共用門診報銷額度”。參保人員看病就醫還得使用本人社保卡。申請開通共濟功能之后，個人賬戶里的累計資金可以在家庭成員間共濟使用。

自7月以來，上海已有超過4萬個家庭組建家庭共濟網，家庭成員合計超過11萬人，具備了個人賬戶歷年結余資金家庭成員間共濟使用的條件。今年第4季度，上海還將啟動共濟資金為家庭共濟成員參加城鄉居民醫保繳費。相對上海1500余萬職工醫保參保人員和300余萬城鄉居民醫保參保人員的規模，目前參與家庭共濟的人數較少。

家庭共濟組網后，通過數據共享，參保人使用自己的社保卡(或醫保卡)到定點醫療機構看病就醫，或者去定點藥店配藥，結算時可以實現共濟資金便捷、無感支付。

上海市兒童醫院院長于廣軍表示，個人賬戶家庭共濟使用能提高醫保基金的使用效率，避免個人賬戶資金的過度沉淀，同時也有利于減少現金支付，提高結算效率。院方將繼續做好相應的培訓、服務保障工作，確保患兒家屬家庭共濟賬戶的使用便捷。

為何在上海

醫保領域專家、復旦大學經濟學院教授、公共經濟系系主任封進介紹，我國城鎮職工基本醫保采用統籌賬戶與個人賬戶相結合的模式。根據2021年全國醫療保障事業發展統計公報，截至2021年底，全國基本醫療保險基金累計結存3.6萬億元，其中職工醫保個人賬戶累計結存1.1萬億元。在國辦《意見》出來前，業內已經就醫保個人賬戶的問題討論了很久。

封進分析，個人賬戶結余多了，就不利于醫保基金發揮在不同健康人群之間分擔醫療風險的功能。原來個人賬戶僅限本人使用，年輕人、健康人的個人賬戶中存在不少結余，相對地，一些老年人的醫保個人賬戶卻遠遠不足以覆蓋日常就醫用藥的開支。同時，參加城鄉居民醫保的少兒、學生和老人沒有個人賬戶，如若罹患重大疾病，將導致個人和家庭醫療負擔沉重。

在這一背景下，推出個人賬戶家庭共濟使用，無疑能夠提高醫保基金使用效率，避免個人賬戶資金過度沉淀，從而減輕參保人員醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更可持續。

早在《意見》出臺之前，各地已經做過相應探索。2017年，浙江成為全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫保資金進行共濟互助的省份。此后，四川、重慶、廣西、福建等地陸續跟進。各省市的實施細則有一些差別，總的來說大同小異。

具體到上海的情況，封進指出，上海醫保參保人員結構與外省市不同，以職工醫保而非居民醫保為主。截至目前，上海職工醫保個人賬戶累計結存3000余億元，遠超其他省市——這點正是這一結構的直接體現，也說明上海具備推行醫保家庭共濟的條件。

另一方面，實現家庭共濟支付需要及時更新醫保結算系統和結算機制，這對地方的管理水平提出了考驗。封進認為，上海醫保改革的管理水平相對較高，一直走在全國前列，這也是政策能夠推行的有利條件。

專家：對參保人員只好不壞

由于上海醫保報銷規則比較復雜，報銷比例和起付線都與年齡掛鉤，容易被人誤解為“跟著組建人組網了以后，我的報銷待遇也要跟他/她一致，才能使用他/她的歷年結余資金”。

但事實上，上海醫保家庭共濟遵循“兩不變”原則，即持卡就醫的規則不變，仍是持本人的社保卡(或醫保卡)報銷費用，且本人的醫保待遇與共濟前保持不變。所以市民圍繞待遇的顧慮是多余的，待遇始終不變，只是你本來要自負的那筆錢，變成了家人用閑置的錢來幫你付。

對參保人而言，醫保家庭共濟只有好處，沒有壞處。封進解釋，參保人相當于多了一個選擇：可以選擇不參與家庭共濟，使用原本的醫保支付方式;也可以通過共濟來提高個人賬戶保障效率，減輕家庭現金支付的壓力，增強家庭抵抗疾病風險的能力。從這個角度來說，新政尤其利好那些“上有老、下有小”的家庭。

在上海整體的醫保基金支出中，門診費用支出本就占了大頭。實行醫保家庭共濟以后，門診醫保基金支出難免還會增加。比如原本小孩老人的居民醫保只能報銷50%，剩下都要自己掏，那開藥的時候患者或患者家屬肯定會囑咐醫生注意控制費用。現在有了醫保家庭共濟，可以用組建人的歷年賬戶來付錢，在賬戶余額比較多的情況下，他們可能就不那么在意到底花多少錢了。

市醫保局表示，如果說醫保統籌基金為每位患者報銷門診或住院醫療費用是“大共濟”，實現了“我為人人，人人為我”的目標，那么個人賬戶資金家庭共濟就是“小共濟”，將構建“我為家人，家人為我”這一新的保障機制。

職工醫保門診共濟保障一方面是指將普通門診就醫發生的醫療費用納入醫保統籌基金報銷，加強慢性病、特殊病、日間手術以及特殊藥品的門診保障。另一方面是指改革職工醫保個人賬戶，適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。醫保政策的調整，既減輕了患者的經濟負擔，也為醫院提供更加高效、更為精準的醫療服務提供了重要保障。