銀保監會“劃紅線”壓實主體責任 惠民寶保將迎監管正式規范

70個地區上線，超過2500萬人參保……惠民保項目可謂是2020年的當紅“辣子雞”。而這霸屏的“網紅”產品即將迎來監管的正式規范。11月22日，北京商報記者從業內渠道獲悉，近日銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》)，欲規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務、量身打造發揮市場機制作用服務民生保障，提出強化可持續經營開展專業服務等要求，并對多條違規行為舉出“紅牌禁令”。

業內人士認為，對于惠民保違規行為的“黑名單”必要且及時，因惠民保產品條款定制性強、涉及客戶規模大，蘊藏風險理應得到重視;同時，消費者可更加關注保險期限和可持續性，以避免購買惠民保產品過程中“踩坑”。

“劃紅線”壓實主體責任

在規范經營行為方面，《意見稿》擬將多條常見違規行為列入監管黑名單，包括保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭;違規支付手續費夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金;冒用政府名義進行虛假宣傳;泄露參保人信息或擅自用于其他用途等。

同時，《意見稿》還欲要求壓實主體責任，各保險總公司對定制醫療保險業務負管理責任，分支機構的保障方案和承保產品須報經總公司審核同意，并取得總公司的授權書、精算意見書和法律意見書。總公司應加強管理，明確要求，嚴格規范業務流程。應指導和督促分支機構依法合規開展業務，做好應急預案，完善內部問責機制。

此外，在發揮市場機制作用服務民生保障，《意見稿》也提出了相應規范。其中，保險公司開展定制醫療保險業務，除了要嚴格遵守監管制度以外，還需要遵從商業保險經營規律，市場化運作，并應該因地制宜，保障方案體現地域特征，契合參保群眾實際醫療保障需求。

而在強化可持續經營開展專業服務方面，保險公司應對定制醫療保險業務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷，還應具備穩定、專業、規范的服務能力，并具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示。

超兩千萬人投保

隨著各地惠民保宛如雨后春筍般冒出，監管規范的到來，正是為惠民保的健康發展進行了“噴藥施肥”。

北京商報記者發現，就在11月19日，為張家口人民打造的專屬普惠型補充醫療保險——“張家口惠民保”正式上線，參保人每年最低需59元，可獲得最高300萬元醫療保障。凡張家口市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人且為在保狀態，可在線投保。同日，騰訊微保聯合中原農險在鄭州發布了河南首款省級普惠型補充醫療保險“豫健保”;此外，“煙臺惠民保”已于11月初正式發布并開售。

據眾托幫聯合創始人龍格介紹，惠民保2020年空前火爆，目前已經在70個地區上線，超過2500萬人參保。與此同時，一些亂象也引發了銀保監會的關注，對其進行規范正是時候，如一些產品推出時曾公開宣稱得到政府相關部門指導，不久就被“打臉”，甚至因此叫停;個別一城多款惠民保，幾乎同時上線，直接公開“PK”，存在一定混亂等。

中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠認為，全國多城市密集推出了惠民保這一新保險業務模式，在提升居民的醫保水平上能發揮重要的社會效益。惠民保的產品條款有較強的定制性，涉及客戶規模很大，蘊含的各類風險值得更加關注，所以進行風險提示是必要和及時的。

今年3月下發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

業內人士認為，“健康中國2030”政策目標，帶動了全民、全方位、全周期健康管理的意識覺醒。國家醫保局于2018年成立，在全國層面構建“三醫聯動”，全面提升醫療服務質量與效率。商業健康險支持醫改構建多層次、完善的醫療保障體系，商業健康險的增長潛力也在這樣的宏觀局面下得以釋放。

消費者應關注保險期限、可續保性

面對監管部門即將劃定出的規范，險企該如何應對?

王向楠認為，險企在積極推動惠民保時要全方位確保經營水平和規范性。

“首先，對客戶的規模、風險分布、續保率等有較穩健的估計，合理制定方案，特別是對‘虧本搶占市場’策略有冷靜的分析;其次，由于有政府部門的合作，更要避免夸大宣傳、服務不到位;再次，醫保相關數據的經濟價值和隱私性均強，在遵守數據保護要求的前提下，利用大數據技術服務客戶，實現雙贏、多贏;最后，積極接受監管部門的監管、行業協會的自律。”對此，王向楠提出如是意見。

而龍格也表示，惠民保的參與方，包括保險公司、保險中介、第三方機構等，都應該結合自身資源和優勢，回歸初心，爭取長期可持續發展，不要陷入惡性競爭、甚至違法違規。“新規對火熱的惠民保是很好的‘清醒劑’，可以預期未來惠民保將更加規范和更加快速地發展，為老百姓帶來更普惠的保障和服務。”

而關于消費者購買惠民保時有哪些注意事項，王向楠建議，要了解清楚惠民保的承保責任，在自己已有醫保的基礎上提供了多少可報銷的內容。他表示，一般來說，長期醫療險比短期醫療險的價值更大，所以要關注保險期限和可續保性。

該建議并非無案例支撐。9月24日，剛上線1個多月的惠嘉保宣布，“由于相關政策限定，惠嘉保產品近期無法再次上線。”自此，惠嘉保成為國內首個停止投保的惠民保類保障項目。

一葉而知天下秋，惠嘉保的“折戟”，也引起市場對惠民保項目可持續經營能力的擔憂。彼時，龍格便對北京商報記者表示，服務基礎設施建設、推廣、運營等環節都需要成本，而目前惠民保后續的二次轉化還沒發展到一定程度，規模效應也未體現出來。目前惠民保產品成本一般由第三方公司承擔，且處于“做多虧多”的狀態。(陳婷婷周菡怡)