職工醫保迎三大變化 增強門診共濟保障功能

國家醫療保障局8月26日在官網發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，就健全職工醫保門診共濟保障，改革個人賬戶向全社會公開征求意見。

已有20多年歷史的職工醫保制度，實行統籌基金和個人賬戶相結合的制度模式。目前，我國職工醫保參保人數約3.29億人，職工醫保個人賬戶累計結存8276億元。個人賬戶在職工醫保制度改革過程中曾發揮了重要作用，但隨著時間推移，它對于參保人門診保障不充分、共濟保障功能不彰顯的弊端逐漸顯現，是新一輪醫保改革必須啃下的“硬骨頭”。

根據征求意見稿，職工醫保個人賬戶改革“破冰”的關鍵點在于：職工醫保個人賬戶依然保留，但增強了門診共濟保障功能。其中包括3項核心舉措：一是建立完善普通門診醫療費用共濟保障機制，如普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步等，還將逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍;二是改進個人賬戶計入辦法，在職職工和退休人員各有調整辦法，具體標準由各省級醫保部門指導統籌地區結合本地實際加以確定;三是規范個人賬戶使用范圍，從參保人本人擴大到職工本人及其配偶、父母和子女，支付范圍擴大為在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，并探索用來支付配偶、子女、父母參加居民醫保等個人繳費。

此次改革也是貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》之舉。作為新一輪醫保改革的綱領性文件，意見提出，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

醫保專家指出，根據征求意見稿體現的改革思路，改革后的職工醫保個人賬戶現有的錢不變，當期新計入個人賬戶的錢會“減少”，但“減少”部分其實是轉化為加強門診保障。事實上，由于門診醫療費用報銷水平提高，個人賬戶的使用范圍拓寬，參保人的整體保障水平是提高的，醫保基金的使用效率也將進一步提升。

目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌的探索。中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡說，建立健全職工醫保門診統籌的這一過程，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助于從源頭上激勵基層醫生、促進基層健康和慢病管理的開展。從這個意義上說，此次改革意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，更為醫療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。(記者 屈婷 陳弘毅)