就醫(yī)付費“改革陣痛”：部分重癥患者遭推諉，醫(yī)生加班算賬寫病案

經(jīng)濟觀察報 記者 張英 一位肺炎并發(fā)呼吸衰竭的老年患者被收治在武漢某三甲醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張棟的病房內(nèi)。10 天后，他的病情趨緩，但不算治愈，張棟就決定告知病人出院。

張醫(yī)生的決定很大程度因為，這位患者住院費用已達 1.9 萬元，按照新標準，他只剩約 1000 元的治療額度——超出的部分，很可能需要醫(yī)院來承擔。

如果按照之前的收費模式，這位患者可以在恢復到更好時出院，但在 DRG/DIP 改革后，醫(yī)生開始考慮了病情之外的東西，" 還要學當會計師。" 張棟感慨。

DRG/DIP 改革是指，醫(yī)療費用結(jié)算由按項目付費變?yōu)榘床》N付費。以往，按項目付費時，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費；而按病種付費，是將一個病種的所有費用打包，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設(shè)定的付費標準。

(相關(guān)資料圖)

如果醫(yī)院的治療費用低于打包價，就能獲得差額，成為利潤；如果醫(yī)院治療時超出打包價，醫(yī)保部門會拒付超額部分，醫(yī)院可能出現(xiàn)虧損。

這場醫(yī)療付費模式改革在患者端也產(chǎn)生了一些漣漪：比如有患者感到醫(yī)院開的輔助藥物變少了；不過，也有身患多類疾病的重病患者遭遇醫(yī)院拒收。

一位天津的醫(yī)生就遇到過此類情況，一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心臟病，單是胃腸道腫瘤這一個病就可能超出 DRG 額度，如果在同一家醫(yī)院同時治療心臟病，超額更大。在被多家醫(yī)院推諉后，最終這位老人托關(guān)系以自費的形式住進醫(yī)院。

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師郝永強說，在上海這樣一個老齡化高的城市，臨床上經(jīng)常會遇到需要置換關(guān)節(jié)的老人同時身患腫瘤、糖尿病等。

盡管醫(yī)生們頗有微詞，部分城市的三甲醫(yī)院頂住壓力拖到今年才勉強參與改革，而醫(yī)保部門更愿意將這些問題視為 " 改革期的陣痛 "。

在國家醫(yī)保 DRG 付費技術(shù)指導組組長、北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰看來，DRG 模式下確實存在一些先天頑疾，但相關(guān)部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的 DRG 分組方式來逐步解決。

鄭杰認為，DRG 改革是撬動中國醫(yī)療界轉(zhuǎn)軌的支點。" 過去 44 年，中國醫(yī)院一直是開放式的發(fā)展環(huán)境，實行按項目付費。按病種付費模式可以說是一種全方位轉(zhuǎn)軌。"

按病種付費最初出現(xiàn)在美國，被視為打擊 " 過度醫(yī)療 " 的利器。在中國國家醫(yī)保局看來，隨著中國老齡化時代的到來，醫(yī)療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡，按病種付費替代按項目付費，能夠使醫(yī)、保、患三方各自利益最大化。

自 2022 年國家醫(yī)保局啟動 "DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃 " 以來，這一年半時間里全國已有 206 個城市實現(xiàn)住院費用按病種（DRG/DIP）實際付費。到 2025 年底，按病種付費要覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

加班寫病案

試行 DRG 已經(jīng)半年，重慶某區(qū)縣醫(yī)院普外科醫(yī)生馮雷仍然發(fā)懵。這家醫(yī)院推行 DRG 的第一步是，教醫(yī)生寫病案。" 以往填寫病案是將最嚴重的疾病寫在第一位，現(xiàn)在需要將花費最貴的疾病寫在首位，因為 DRG 報銷時看的是首要診斷。" 病案現(xiàn)在成為了醫(yī)保付費的核心依據(jù)。

病案主要診斷決定了對應(yīng)的病種支付標準。張棟舉例，一位并發(fā)呼吸衰竭的肺炎患者，在填寫病案時，如果將肺炎寫在前、呼吸衰竭寫在后，費用只有 8000 元左右，如果將呼吸衰竭寫在前則可以有 2 萬元左右的費用。

對病案填寫的及時性要求也越來越高，必須在患者出院 3 天內(nèi)完成。接受采訪時已是晚 10 點，馮雷正在電腦前加班寫患者病案。

郝永強說，"DRG 給醫(yī)生增加了很多事務(wù)性工作，國外的醫(yī)生都配備好幾個秘書，比如有專門寫病史的，國內(nèi)是沒有的。"

DRG 試行后，原本存在感很低的病案室主任成為臨床醫(yī)生眼前最活躍的醫(yī)院行政人員。醫(yī)生們常常會接到病案室打來的電話，被告知病案填寫出錯。

不少醫(yī)生都顯得茫然。" 我就像一條悶頭游的魚，游到哪里算哪里。" 談到 DRG/DIP 改革，浙江某三甲醫(yī)院科室主任徐勤語帶沉郁，他年近 50 歲，參加了兩三次醫(yī)院醫(yī)保辦組織的 DRG 培訓，但一次也沒聽懂。

對他來說，DRG 數(shù)據(jù)的復雜程度如同財務(wù)報表。

在醫(yī)保辦給出的結(jié)算統(tǒng)計表里，有好幾列數(shù)據(jù)，會列明每個病例的費率和權(quán)重，DRG 支付標準是根據(jù)費率和權(quán)重得出的，病例實際住院費用與 DRG 支付標準相比后，會被判定為屬于正常數(shù)據(jù)還是高低倍率數(shù)據(jù)。高倍率數(shù)據(jù)常常意味著治療該患者產(chǎn)生了虧損。

" 看到那些數(shù)字我最直接的反應(yīng)就是頭暈。" 徐勤索性不看了，面對病人時，繼續(xù)以他認為合理的方式開展治療。

當 DRG 與績效掛鉤

徐勤對 DRG 規(guī)則的 " 漠視 " 很快收到了反饋。一年時間，科室治療產(chǎn)生的需醫(yī)保支付的費用比醫(yī)保實際結(jié)算額多出 100 多萬元，這些錢將由醫(yī)院自行承擔。

目前醫(yī)院還沒有把虧損額與徐勤科室業(yè)績完全掛鉤，但院領(lǐng)導會拿出當?shù)赝夅t(yī)院的數(shù)據(jù)，對比徐勤科室同病種費用，給他一點警示。

徐勤不淡定了，只能硬著頭皮算賬。以往的管理主要是單項指標，比如降低抗生素使用率，他讓醫(yī)生注意適應(yīng)癥把控就能完成目標，但 DRG 要求的管控總體治療費用超出了徐勤的能力范圍，" 總不能拿著算盤站在醫(yī)生后面提醒他是否超標 "。

他戲稱，未來可能需要找一位 " 精算師 "。

而在已推行 DRG 兩年多的武漢，張棟的醫(yī)療組就設(shè)置了一位 " 精算師 "。由一位醫(yī)生專門負責緊盯住院患者費用，一旦估算即將越線，該醫(yī)生就會立即發(fā)出控費提醒。

張棟本人也逐漸摸清了 DRG 規(guī)則，" 起初每個月都被扣錢，有時一次被扣兩三千，現(xiàn)在被扣得少了。"

多次扣錢后，在收治患者時自然會判斷出什么樣的患者更容易有結(jié)余。這可能導致醫(yī)生在患者治療效果與醫(yī)院效益間權(quán)衡。

一位醫(yī)生舉例說，冠心病患者因為病變程度不同，需要的心臟支架數(shù)量也會不同，在 DRG 規(guī)則下，可能放得越多賠得越多。" 我相信，絕大多數(shù)醫(yī)生是站在治療效果角度去考慮的，但如果多次賠錢，恐怕也不得不有新的考量。"

除了費用超額帶來的壓迫感，費用過低也將吃 " 黃牌 "。張棟舉例說，一個肺炎病人，假如 DRG 給付的費用是 6000 元，而這個病人實際只花了 2000 元，可能會被判定為低標準入院。低標準入院是指，醫(yī)院將不需要住院的患者收治入院，從而可獲取更多醫(yī)保基金補償。

同時，如果過多收治輕癥患者，也將導致績效考核中的 CMI 指數(shù)（反映技術(shù)難度的指標）過低。

徐勤感到，臨床醫(yī)生被逼戴著各種指標 " 鐐銬 " 跳舞。

重癥科和新技術(shù)

DRG 帶來的劇變在重癥醫(yī)學科體現(xiàn)得更為明顯。在線上醫(yī)學論壇上，有重癥醫(yī)學科醫(yī)生稱，" 收一個賠一個 "。

程慧是河南某地級市三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任，最近，DRG 是她和同行們交流最多的主題。

重癥醫(yī)學科之所以特殊，是因為收治的病人病情重且復雜，而 DRG 按單病種付費往往無法與這些病例的情況契合。

在每個病人的病案首頁，一般會有主要診斷、次要診斷、其他診斷共十多個空格，其他科室一般填寫一兩個空格就能將疾病情況涵蓋完全，但重癥科病人常常是十多個空格用完還不夠。

例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸衰竭，還有基礎(chǔ)性的心臟、肝臟、腎臟疾病，另外還可能合并低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等等。DRG/DIP 要求只按主要診斷的病種付費，這就導致重癥科室虧損的可能性極大。

在院內(nèi)，DRG 下轉(zhuǎn)科也是一個難題。重癥醫(yī)學科往往接收其他專科病情嚴重的患者，在但單病種付費模式下，其他科室考慮到重癥科室花費高，往往不想把患者轉(zhuǎn)到重癥科，因為這將拉高該患者的治療費用，進而超出額度。

即使是一個單病種病人，重癥科室也可能虧損。比如重癥感染，部分病人只需要做一兩次血液凈化，但有的病人需要做十多次。

程慧介紹，2022 年她所在地級市開始推行 DIP 付費，這一年，她所在醫(yī)院虧損超過了 4000 萬元，重癥醫(yī)學科就是其中虧損額度排前的科室。

政策制定方也意識到這一點，鄭杰表示，重癥醫(yī)學科、老年科等新興科室與 DRG 分組規(guī)則不是特別貼切。DRG 出現(xiàn)在 40 年前，當時的西醫(yī)還是以解剖學、病理學為基礎(chǔ)劃分出骨科、血液科、心血管內(nèi)外科等相對獨立的學科領(lǐng)域，而重癥醫(yī)學科、老年科這類科室是出現(xiàn)在西醫(yī)向綜合施治方向轉(zhuǎn)變之后。

針對重癥醫(yī)學科面臨的付費難題，相關(guān)部門還推出了特殊病例除外支付制度。

程慧說，今年 4 月，全市的特殊病例除外支付共有 7000 多個病例，通過會議形式對每個病例進行討論，確定哪些費用可報。按照規(guī)則，某個病例的花費超出了給定額度的 4 倍后，會被劃為單病單議范疇。不過這樣的解決方式，需要耗費不少時間和人力。

鄭杰介紹，目前納入特殊病例除外支付的病例，參照國際經(jīng)驗一般控制在當期出院病例的 5% 以下。

在部分醫(yī)院，重癥醫(yī)學科還不算虧損最大的，虧損最大的是開展新技術(shù)較多的科室。" 心血管科虧損最大。因為病種費用值是按照過去三年的平均治療費用，但我們醫(yī)院心血管科過去三年介入手術(shù)開展少。隨著技術(shù)的成熟，2022 年介入手術(shù)增多，費用超額較多。" 河南省某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生介紹。

這位醫(yī)生舉例說，在新冠疫情中，不少醫(yī)院引進了 ECMO，用于救治心肺功能衰竭患者，隨著大家用得越來越多，治療可能越來越復雜，就很難用過往的費用均值來覆蓋。

還有一類情況是，在過去三年中從未開展過的新技術(shù)，無法涵蓋在病組成本中。

對這類情況，鄭杰提出了新藥、新技術(shù)除外建議。鄭杰表示，北京去年率先推出了除外政策，對于經(jīng)過臨床論證、確實是未來發(fā)展需要的新藥新技術(shù)，不納入按病種付費，給予三年空檔期，三年里實行新藥新技術(shù)據(jù)實支付，三年之后再納入分組方案。

控制大處方

DRG/DIP 作為一項工具，臨床醫(yī)生們承認它有限制 " 過度醫(yī)療 " 的作用。

對于費用超標過多的病例，徐勤一般會仔細查看相關(guān)醫(yī)生的治療方案，尋找超標原因。" 原因可能是住院天數(shù)過長，或者是藥品、耗材費用過高，再相應(yīng)地進行調(diào)整。" 徐勤說，大處方現(xiàn)象（即超常處方，無適應(yīng)癥用藥）確實存在，需要杜絕。不過他認為，如果有更精細化的處方點評制度，給醫(yī)生明確的臨床提示，會比目前僅作費用限制更合理。

蕭樊所在的兒童血液科，是本醫(yī)院內(nèi)少有的 DRG 盈余科室。談到她的秘訣，蕭樊說主要是規(guī)范治療，幾乎很少使用輔助用藥。

她進一步解釋，" 咱們中國人有這個習慣，比如病人化療時會加一點保肝、保心、保胃的藥物，這些在我們科室是沒有的。如果病人確實出現(xiàn)了肝臟等問題，醫(yī)生需要寫說明后才能開藥，不能一開始什么癥狀也沒有就把這些藥物全加上去。"

此外，蕭樊科室的患者 90% 來自外地，在全國 DRG 未聯(lián)網(wǎng)前，外地患者并不適用當?shù)氐?DRG 付費模式，這是她認為目前科室還未受到嚴重沖擊的原因。據(jù)她了解，以本地患者為主的當?shù)蒯t(yī)院怨言較多。

下一步

在張棟的醫(yī)院，每個月都會公開醫(yī)生們各病種費用值，如果某醫(yī)生超過平均線會十分顯眼。

張棟解釋，醫(yī)保給某病種定的支付額度主要依據(jù)全市同級醫(yī)院歷史平均治療費用，只有實際治療費用低于平均值時，醫(yī)院才有收益，這也使得各家醫(yī)院、各醫(yī)生之間存在互相比拼，壓低治療費用的現(xiàn)象。

醫(yī)生們擔憂，DRG 付費額度會動態(tài)調(diào)整，如果各醫(yī)院科室費用均降低，未來將會越來越低。" 今年你花 5000 元達標了，但明年可能就降到 4500 元。" 徐勤擔心。" 單純的按項目付費已經(jīng)成為過去式。" 鄭杰舉例說，北京市 66 家實行 DRG 的醫(yī)院在 7 個半月時間（2022 年 3 月中旬至 10 月底）全都實現(xiàn)了盈余，共盈余了 26 億元，最高的一家盈余額高達 1.8 億元。

在 643 個病組中，盈余病組 566 組，人次占比 97%，虧損 77 組，人次占比 3%。鄭杰表示，這些數(shù)據(jù)說明 DRG 對大多數(shù)病例是合適的。

在他看來，目前部分醫(yī)生有怨言的一部分原因是沒有從醫(yī)院 DRG 盈余中兌現(xiàn)價值。他建議醫(yī)院應(yīng)該將 DRG 改革紅利與醫(yī)生績效掛鉤，" 以前（按項目付費時）的績效模式下，醫(yī)生給科室創(chuàng)造的價值在于多開藥、多用耗材，開得越多費用越高，績效越高。現(xiàn)在應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)椋诖_保醫(yī)療質(zhì)量前提下，DRG 盈余越多績效越高。"

不過他也表示，DRG 確實存在推諉重癥、抑制新技術(shù)進步兩大頑疾，不能把 DRG 過分神化。一方面各地可以通過新藥、新技術(shù)除外的方式解決新技術(shù)受限問題，同時通過特殊病例除外支付制度兌付收治重癥的價值。

他對經(jīng)濟觀察報表示，近期即將公布的國家醫(yī)保局 DRG 分組 2.0 版本就將引入多學科綜合論證，將多種并發(fā)癥的病例考慮在內(nèi)，盡管不會一步到位，但在逐漸使其更加合理。

（文中張棟、馮雷、徐勤、程慧、蕭樊為化名。本報記者張鈴、姜鑫對此文亦有貢獻）