“北京普惠健康保”正式發布 四個方面具有突出優勢

“每人每年保費195元，可享最高保額300萬元保障。”7月26日，北京醫保參保人專屬的“北京普惠健康保”正式發布。在促進北京多層次醫療保障體系建設，有效緩解人民群眾高額醫療費用負擔的大背景之下，“北京普惠健康保”為基本醫療保險提供了有力的補充保障。而比起其他城市的同類產品，“北京普惠健康保”在百種海內外高額特藥等四個方面具有突出優勢。

四大特色

“北京普惠健康保”是北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，中國銀行保險監督管理委員會北京監管局監督，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司共同設計開發。

與市面上其他城市的同類產品相對比，“北京普惠健康保”特色鮮明。中國人壽財險北京市分公司副總經理姜永斌指出，該產品四大亮點分別為北京市基本醫保參保人專屬、百種海內外高額特藥、自付自費均可報、既往癥可保可賠付。

首先是普惠性，門檻寬松，只要是北京市基本醫保參保人，不限年齡，不限戶籍，不限職業，不限健康狀況，皆可參保。此外，不區分年齡、職業，統一定價195元/人/年。與醫保緊密銜接，契合北京醫保參保人群實際醫療保障需求。

其次，“北京普惠健康保”針對北京地區高發疾病匹配出適合北京地區人群實際情況的100種海內外高額特藥，覆蓋高發癌癥。25種國內特藥，北京市指定藥店可提供藥品直付和送藥上門等服務;75種海外特藥，支持海南自由貿易港海外特藥治療，不出國門便可同步使用國內未上市的全球創新藥。

此外，去醫院看病時，醫保報銷后，剩余部分由個人承擔的、屬于保險責任的自付費用和自費費用，皆在“北京普惠健康保”的報銷范圍內，包含醫保目錄內住院、門診自付費用及醫保目錄外住院自費費用。

既往病癥可保可賠付也是亮點之一。“北京普惠健康保”突破商業健康保險限制，五類特定既往病癥人群可保可賠付，不再擔心被拒保。除約定的五大類特定既往病癥，不管已患何種疾病，皆可按健康人群賠付比例賠付。

在接受北京商報記者采訪時，中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，包括“北京普惠健康保”在內的惠民保，實際上是三方互動的結果。供給側有兩方，一方是政府，政府在建立多層次醫療保障體系的時候，各個層次之間做到無縫銜接存在很多困難，所以應該有這樣一個既普惠又能解決大病的銜接地帶，惠民保就可承擔起這個任務。供給側的第二方就是保險主體，它作為一個商業機構、市場主體，作為沒有任何財政補貼的保險公司，就應該尋找商機，惠民保對這些企業來講，就是一種商機，可以銜接過渡的補充保險，如此一來，兩個供方一拍即合。

“至于第三方就是需求方。”鄭秉文進一步解釋道，目前我國腫瘤發病率是萬分之二十，大病發生率是萬分之四十，合計大致為6%。，保險講求大數法則，讓這6%。有保障的關鍵就是建立一個普惠型的惠民保，覆蓋人數越多，效果越好。以人口10000萬的城市來計算，如按平均每個家庭3口人計算，惠民保就能為18萬人筑起因病致貧、因病返貧的護城河。

對比滬惠保？

其他城市也推出了同類保障產品，比如不久前剛斬獲739萬參保人數的滬惠保。北京商報記者梳理發現，二者皆為當地醫療保障局指導下開發的產品。其中，“北京普惠健康保”的保費為每人每年195元，高于滬惠保的115元，而前者總保額高達300萬元，亦高于滬惠保的230萬元。

除了保費、保額存在不同外，二者最主要的區別在于產品保障范圍上——滬惠保不保醫保內的醫療費用，而“北京普惠健康保”不保質子、重離子醫療費用。

特藥費用的保障方面，相較滬惠保21種特藥的費用，“北京普惠健康保”的保險責任覆蓋了100種特藥的費用，其中包括25種國內特藥、75種國外特藥。不過，滬惠保特藥費用免賠額為0元，“北京普惠健康保”免賠額則是健康人群2萬元、特定既往癥人群4萬元，給付比例也不盡相同。

業內人士分析指出，盡管滬惠保與“北京普惠健康保”均有對醫保外住院醫療費用的保障，包括參保人員按規定在定點醫療機構住院發生的醫保目錄外合規的、個人自費的醫療費用，保額100萬元，但“北京普惠健康保”有著單一藥品每年報銷上限設置為30萬元，體內放置材料(含人體器官、晶體、心臟起搏器等特殊耗材)個人負擔部分按60%納入報銷費用范圍，且每年報銷上限設置為10萬元的特色化要求。

同時，“北京普惠健康保”對于特定既往癥人群設置的醫保外住院醫療費用免賠額為4萬元，與健康人群的2萬元相區別，而這亦和滬惠保對于醫保外住院醫療費用的2萬元免賠額不同。

業內人士認為，“北京普惠健康保”的保障范圍同時涵蓋了社保內和社保外，對于高額風險來說，還是有很實際的意義，因為單獨覆蓋其中任何一個方面，消費者終究也可能有高額的費用支出。

對于“北京普惠健康保”可承保可賠付既往癥患者，中國太平洋人壽保險北京分公司副總經理張小席解釋稱，該產品推出的一個重要目的就是極大縮小參保患者醫保報銷后的個人負擔保障缺口，減輕參保人的就醫負擔，防止出現因病返貧與因病致貧。此外，該產品的定價建立在精算基礎上，且做了合理的風險防范。

此外，“北京普惠健康保”包含5次復查陪診或上門護理服務的增值服務也是一大特色。據中國平安產險北京分公司副總經理劉晟陽介紹，客戶在發生住院或手術情況下，可以申請增值服務，服務期限為投保期結束后至2022年12月31日。

劉晟陽表示，對于大病患者而言極為便利，該增值服務不僅實用性強，而且使用頻率極高，且增值服務清單有25項服務可選，種類豐富;同時，該增值服務無等待期，北京市公共交通可觸達地區保證24小時上門，其他地區48小時內上門。

對比百萬醫療險？

除了政府指導下的產品，目前市面上的健康保險產品層出不窮，比如不少北京市民就陷入了買北京普惠健康保還是百萬醫療險的兩難。

泰康養老保險北京分公司副總經理王漢中表示，對比來看，百萬醫療一般是面向全國銷售的純商業保險;“北京普惠健康保”是城市化定制型產品，政府監督指導，緊密銜接本地基本醫療保險。

同時，王漢中表示，大部分百萬醫療在投保時都需要做健康告知，一些患病人群或者亞健康人群可能會不符合投保條件，或者即使可以投保，相應疾病的治療費用也不可理賠;“北京普惠健康保”對既往癥患者可投保可理賠。最后，王漢中表示，百萬醫療保費價格隨著年齡增長而增長，尤其一定年齡后，價格可能數倍于普惠健康保;相比之下“北京普惠健康保”老少均價，價格更加親民。

中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠則認為，這因人而異。他表示：“對于細致比較條款和價格的人員，可能會先考慮同時參保城市定制型普惠健康保，然后考慮參與一兩個網絡互助，再考慮參與百萬醫療險，特別是在百萬醫療險普遍不能長期續保的情況下。重疾險和護理險的保障內容差異大，仍然很值得投保。”

而首都經貿大學保險系副主任李文中亦分析指出，百萬醫療對于高齡人士、嚴重既往病癥患者和高風險行業從業者都是不能投保的，但是“北京普惠健康保”對這些人群都可以投保;百萬醫療提供門診保障，但是“北京普惠健康保”不提供;百萬醫療往往對于重疾住院零免賠，但是“北京普惠健康保”是有較高免賠的;百萬醫療對被保險人是否有社保沒有強制性要求，但是“北京普惠健康保”要求被保險人必須有北京當地的社保。

因此，李文中認為：“‘北京普惠健康保’最大的競爭優勢就是對高齡人士、嚴重既往病癥患者和高風險行業從業者的吸引力。通過比較來看，‘北京普惠健康保’對于百萬醫療保險市場的沖擊會有一些，但是很有限。因為各自的主要參保人群會有比較大的差別。”(陳婷婷 楊月涵 周菡怡)